Załącznik Nr 4
do Uchwały Nr XXIX/203/21
Rady Miejskiej w Szydłowcu
z dnia 3 marca 2021 r. 

KARTA DO GŁOSOWANIA
na projekt zgłoszony do realizacji 
w ramach Budżetu Obywatelskiego Gminy Szydłowiec 
na rok …....
UWAGA:  Należy wypełnić w

szystkie pola formularza. F
UWAGA:  Należy wypełnić wszystkie pola formularza w sposób czytelny, drukowanymi literami.
            W przypadku głosowania przez osoby, które nie ukończyły 18 lat wymagana jest zgoda     
            rodzica lub opiekuna prawnego. 

I. DANE OSOBY GŁOSUJACEJ:

Imię i nazwisko:		Data urodzenia: (DD-MM-RRRR)
	
					-			-					
			
Adres zamieszkania:

II. WYBÓR PROJEKTU:
Kod projektu:

Nazwa projektu:

	
Zgodnie z art.6 ust.1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie określonym w uchwale Nr XXIX/203/21 Rady Miejskiej w Szydłowcu z dnia 3 marca 2021 r. w sprawie określenia wymagań, jakie powinny spełniać projekty Budżetu Obywatelskiego Gminy Szydłowiec, przez  Administratora Danych: Urząd Miejski w Szydłowcu z siedzibą Rynek Wielki 1, 26-500 Szydłowiec w celu udziału w procesie tworzenia Budżetu Obywatelskiego Gminy Szydłowiec. 
Wiem, że podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne dla ważności wniosku, wiem, że podstawą przetwarzania danych jest moja zgoda. Zostałem poinformowany o tym, że mam prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, sprzeciwu,  a także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Jednocześnie oświadczam, że znana jest mi treść cytowanej wyżej uchwały. W przypadku pytań dotyczących przetwarzania danych osobowych prosimy o kontakt z inspektorem ochrony danych pod adresem:iod@szydlowiec.pl 

Data:		Podpis osoby głosującej:

OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO
(w przypadku, gdy osoba głosująca nie ukończyła 18 lat)
Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w procesie tworzenia Budżetu Obywatelskiego Gminy Szydłowiec. 
Zgodnie z art.6 ust.1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016), wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka w zakresie określonym w uchwale Nr XXIX/203/21 Rady Miejskiej w Szydłowcu z dnia 3 marca 2021 r. w sprawie określenia wymagań, jakie powinny spełniać projekty Budżetu Obywatelskiego Gminy Szydłowiec,  przez  Administratora Danych: Urząd Miejski w Szydłowcu z siedzibą Rynek Wielki 1, 26-500 Szydłowiec w celu udziału  w procesie tworzenia Budżetu Obywatelskiego Gminy Szydłowiec. 
Wiem, że podanie danych jest dobrowolne ale niezbędne dla ważności wniosku, wiem, że podstawą przetwarzania danych  jest moja zgoda. Zostałem poinformowany o tym, że mam prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, sprzeciwu,  a także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Jednocześnie oświadczam, że znana jest mi treść cytowanej wyżej uchwały. W przypadku pytań dotyczących przetwarzania danych osobowych prosimy o kontakt z inspektorem ochrony danych pod adresem:iod@szydlowiec.pl 

Data:		Podpis rodzica/opiekuna prawnego: