Załącznik Nr 3
do Uchwały Nr XXIX/203/21
Rady Miejskiej w Szydłowcu
z dnia 3 marca 2021 r.

LISTA POPARCIA PROJEKTU
zgłoszonego w ramach Budżetu Obywatelskiego Gminy Szydłowiec

Nazwa zadania:

UWAGA: Wniosek powinien być poparty co najmniej 18 podpisami mieszkańców Gminy Szydłowiec. W przypadku udzielania poparcia wniosku przez osoby, które nie ukończyły 18 lat wymagana jest zgoda rodzica lub opiekuna prawnego. Poszczególne kolumny należy wypełnić w sposób czytelny. 

Lista poparcia stanowi obligatoryjny załącznik do wniosku. 

Ja, niżej podpisana/ny oświadczam, że:
1)	popieram inicjatywę realizacji wyżej wskazanego zadania w ramach Budżetu Obywatelskiego Gminy Szydłowiec na ______ rok;
2)	Zgodnie z art.6 ust.1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie określonym w uchwale Nr XXIX/203/21 Rady Miejskiej w Szydłowcu z dnia 3 marca 2021 r. w sprawie określenia wymagań, jakie powinny spełniać projekty Budżetu Obywatelskiego Gminy Szydłowiec, przez Administratora Danych: Urząd Miejski w Szydłowcu z siedzibą Rynek Wielki 1, 26-500 Szydłowiec w celu udziału w procesie tworzenia Budżetu Obywatelskiego Gminy Szydłowiec. 
Wiem, że podanie danych jest dobrowolne ale niezbędne dla ważności wniosku, wiem, że podstawą przetwarzania danych  jest moja zgoda. Zostałem poinformowany o tym, że mam prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, sprzeciwu,  a także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Jednocześnie oświadczam, że znana jest mi treść cytowanej wyżej uchwały. W przypadku pytań dotyczących przetwarzania danych osobowych prosimy o kontakt z inspektorem ochrony danych pod adresem:iod@szydlowiec.pl 

Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego* (w przypadku, gdy poparcia udziela osoba, która nie ukończyła 18 lat) 
1)	wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w procesie tworzenia Budżetu Obywatelskiego Gminy Szydłowiec
2)	Zgodnie z art.6 ust.1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016), wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka w zakresie określonym w uchwale Nr XXIX/203/21 Rady Miejskiej w Szydłowcu z dnia 3 marca 2021 r. w sprawie określenia wymagań, jakie powinny spełniać projekty Budżetu Obywatelskiego Gminy Szydłowiec, przez Administratora Danych: Urząd Miejski w Szydłowcu z siedzibą Rynek Wielki 1, 26-500 Szydłowiec w celu udziału  w procesie tworzenia Budżetu Obywatelskiego Gminy Szydłowiec. 
Wiem, że podanie danych jest dobrowolne ale niezbędne dla ważności wniosku, wiem, że podstawą przetwarzania danych  jest moja zgoda. Zostałem poinformowany o tym, że mam prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, sprzeciwu,  a także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Jednocześnie oświadczam, że znana jest mi treść cytowanej wyżej uchwały. W przypadku pytań dotyczących przetwarzania danych osobowych prosimy o kontakt z inspektorem ochrony danych pod adresem:iod@szydlowiec.pl 
* rodzic/opiekun prawny składa podpis w kolumnie 6

Lp.	Imię i nazwisko	Adres zamieszkania
(miejscowość, ulica, numer domu, numer mieszkania)	Data urodzenia
(RRRR-MM-DD)	Podpis osoby popierającej wniosek	Podpis rodzica /opiekuna prawnego
w przypadku osoby, która nie ukończyła 18 lat	
1	2	3	4	5	6	
							-			-					
							-			-					
							-			-					
							-			-					
							-			-					
							-			-					
							-			-					
							-			-					
							-			-					
							-			-					
							-			-					
							-			-					
							-			-					
							-			-