Załącznik Nr 2
do Uchwały Nr XXIX/203/21
Rady Miejskiej w Szydłowcu
z dnia 3 marca 2021 r. 

FORMULARZ ZGŁASZANIA PROJEKTU
w ramach Budżetu Obywatelskiego Gminy Szydłowiec

UWAGA: Należy wypełnić wszystkie pola formularza. Formularz należy wypełnić w sposób czytelny, drukowanymi literami. W przypadku składania wniosku przez osobę, która nie ukończyła 18 lat wymagana jest zgoda rodzica lub opiekuna prawnego (oświadczenie na końcu formularza).

I. PODSTAWOWE INFORMACJE O PROJEKCIE:	

1. Nazwa projektu

	

2. Lokalizacja projektu (miejscowość, ulica, rejon ulic, nr działki, inne istotne informacje dotyczące lokalizacji)

	

3. Szacunkowy koszt projektu (szacowana suma wszystkich wydatków koniecznych do realizacji zadania
 z wyszczególnieniem rodzajów wydatków np. projekt, zakup materiałów, koszty wykonania, koszty uzyskania niezbędnych pozwoleń, itp.)	
Lp.	Rodzaj wydatku	Szacunkowy koszt	Podstawa oszacowania kosztu	

				

				

				
RAZEM		

II. UZASADNIENIE PROJEKTU: (należy wykazać potrzebę zrealizowania wnioskowanego projektu oraz w jaki sposób realizacja projektu efektywnie wpłynie pozytywnie na społeczność Gminy Szydłowiec)	

III. WNIOSKODAWCA:	

Imię i nazwisko:

		Data urodzenia: (RRRR-MM-DD)	
					
		-	
		-			
			
Adres zamieszkania:

	

E-mail:		Telefon kontaktowy:	

Zgodnie z art.6 ust.1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie określonym w uchwale Nr XXIX/203/21 Rady Miejskiej w Szydłowcu z dnia 3 marca 2021 r. w sprawie określenia wymagań, jakie powinny spełniać projekty Budżetu Obywatelskiego Gminy Szydłowiec, przez Administratora Danych: Urząd Miejski w Szydłowcu z siedzibą Rynek Wielki 1, 26-500 Szydłowiec w celu udziału w procesie tworzenia Budżetu Obywatelskiego Gminy Szydłowiec.
Wiem, że podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne dla ważności wniosku, wiem, że podstawą przetwarzania danych jest moja zgoda. Zostałem poinformowany o tym, że mam prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, sprzeciwu, a także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Jednocześnie oświadczam, że znana jest mi treść cytowanej wyżej uchwały Rady Miejskiej w Szydłowcu.
W przypadku pytań dotyczących przetwarzania danych osobowych prosimy o kontakt z inspektorem ochrony danych pod adresem:iod@szydlowiec.pl

Data:		Podpis  wnioskodawcy:	

OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO
(w przypadku, gdy wnioskodawcą jest osoba, która nie ukończyła 18 lat)
Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w procesie tworzenia Budżetu Obywatelskiego Gminy Szydłowiec. 
Zgodnie z art.6 ust.1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016), wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka w zakresie określonym w uchwale Nr XXIX/203/21 Rady Miejskiej w Szydłowcu z dnia 3 marca 2021 r. w sprawie określenia wymagań, jakie powinny spełniać projekty Budżetu Obywatelskiego Gminy Szydłowiec, przez Administratora Danych: Urząd Miejski w Szydłowcu z siedzibą Rynek Wielki 1, 26-500 Szydłowiec w celu udziału w procesie tworzenia Budżetu Obywatelskiego Gminy Szydłowiec.
Wiem, że podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne dla ważności wniosku, wiem, że podstawą przetwarzania danych jest moja zgoda. Zostałem poinformowany o tym, że mam prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, sprzeciwu, a także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Jednocześnie oświadczam, że znana jest mi treść cytowanej wyżej uchwały Rady Miejskiej w Szydłowcu.
W przypadku pytań dotyczących przetwarzania danych osobowych prosimy o kontakt z inspektorem ochrony danych pod adresem:iod@szydlowiec.pl

Data:		Podpis rodzica/opiekuna prawnego:	

WYKAZ ZAŁACZNIKÓW: (do wniosku można załączyć szkice dotyczące lokalizacji, mapy, dokumentację techniczną, zdjęcia, kosztorysy, itp.)	

1. Lista poparcia zgłaszanego projektu (załącznik obligatoryjny)	
2.	
3.	
4.	
5.	
6.	
7.	
8.	
9.	
10.